Hypertension intracrânienne

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L’hypertension intracrânienne (HIC ou HTIC) est un syndrome clinique témoignant de l'augmentation de volume d'au moins un des trois compartiments physiologiques intracrâniens : le parenchyme cérébral (prolifération tumorale, œdème…), le volume sanguin cérébral (hématome, turgescence, thrombophlébite…) et le volume de liquide cérébrospinal (hydrocéphalie). La pression normal varie entre 50 et 200 mmH2O.

Physiopathologie

C'est un excès de pression à l'intérieur de la boîte crânienne. Parler d'hypertension intracrânienne n'est pas évoquer la pression du sang artériel mais bien la pression qu'exerce le liquide cérébrospinal (LCS, parfois encore appelé « liquide céphalorachidien ») sur le crâne et sur l'ensemble du névraxe.

La Pression Intracrânienne (PIC) est décrit par la Loi de Monro-Kellie :

V[IC] = V[parenchyme cérébral] + V[LCS] + V[sang] avec V[IC] qui est constant

L'augmentation d'un ou plusieurs volume peut entraîner une HTIC si la variation n'est pas compensée. Dans les cas peu sévères ont retrouve :

• Dilatation du sac dural lombosacré (diminue V[LCS])
• Ouverture des valves à clapet des granulations de Pacchioni (diminue V[LCS])
• Vasoconstriction cérébrale (diminue V[sang])

Causes

L'hypertension intracrânienne peut être secondaire à une compression sur les voies de circulation du liquide cérébrospinal. Cette compression est le plus souvent d'origine tumorale (tératome, gliome, germinome pinéal...) mais peut être également vasculaire (hématome, turgescence), infectieuse ou traumatique.

En l'absence de cause, on parle alors d'hypertension intracrânienne idiopathique.

Manifestation clinique

Habituellement, l'hypertension intracrânienne se présente sous forme d'une céphalée frontale ou occipitale, typiquement matinale ou en seconde partie de nuit, intense, permanente, durable, augmentée par les manœuvres de Valsalva, soulagée par les vomissements. Il s'agit d'une urgence diagnostique et thérapeutique.

L'hypertension intracrânienne se traduit également par des vomissements en jet avec ou sans nausées, des crises comitiales (épilepsie), des troubles visuels (possible baisse d'acuité visuelle, diplopie par atteinte du nerf VI, des « éclipses visuelles »), un œdème papillaire (révélé par un examen du fond d’œil), des vertiges et des bourdonnements d'oreille.

On peut retrouver la triade de Crushing : Hypertension artérielle, bradycardie, bradypnée.

Sans prise en charge adéquate et rapide, une somnolence peut survenir et s'aggraver par un coma.

Chez l'enfant de moins de 3 ans, l'hypertension intracrânienne peut se manifester par une augmentation du périmètre crânien, une fontanelle antérieure large, bombée et anormalement tendue, une disjonction des sutures crâniennes, une dilatation des veines du scalp, qui deviennent anormalement visibles, un aspect du regard « en coucher de soleil ».

Chez l'enfant plus âgé, la symptomatologie peut être dominée par des signes pseudo-digestifs avec parfois la fausse appendicite de l'hypertension intracrânienne. Des difficultés scolaires, des changements de comportement peuvent également alerter.

Examen complémentaire

La suspicion diagnostique peut être étayée par un scanner ou une IRM pour retrouver des anomalies structurelles (tumeur, hématome). Une ponction lombaire peut être effectué pour mesurer la pression du LCR. Un examen de fond de l’œil peut révéler un œdème papillaire, signe associé à une HTIC.

Complications

La complication la plus néfaste de l'hypertension intracrânienne est l'engagement cérébral.

Une cécité est également possible par compression du nerf optique.

Sur le plan circulatoire, en cas d'HTIC modéré, il y a une augmentation de la pression artérielle systémique et une vasodilatation artérielle cérébrale pour maintenir la perfusion cérébrale. En cas d'HTIC sévère, il y a un risque d'ischémie cérébrale voir un arrêt circulatoire avec un état de mort cérébrale.

Pendant le geste, le patient peut ressentir une douleur irradiante dans la jambe. Un malaise vagal est également possible. Le LCS peut être coloré en rouge en cas de ponction lombaire traumatique ou d'hémorragie méningée.

Après le geste, le patient peut décrire un syndrome post ponction lombaire : céphalée, sensations vertigineuses, nausée, vomissement, acouphènes, douleurs de nuque, photophobie. Dans de rare cas, il peut y avoir des hématomes sous-duraux ou des thromboses veineuses cérébrales dont la guérison est spontanée en 48 heures.

Traitement

Le traitement de la cause est toujours préconisé s'il est possible (ablation d'une tumeur, retrait d'un hématome, traitement d'un abcès...). Le traitement symptomatique comprend principalement l'utilisation de diurétiques, et de solutés hypertoniques type mannitol. L'usage du glycérol, des corticoïdes et des diurétiques est contesté, en effet, les corticoïdes n'ont pas d'intérêt sur l'œdème et sont délétères pour le risque infectieux. Les traitements médicamenteux démontrés efficaces à ce jour sont le mannitol, l'administration de solutions hypertoniques et la surélévation de la tête.

Il est possible d'intervenir de manière chirurgicale. Cela consiste en la pose d'une dérivation ventriculaire externe (DVE) pour évacuer le LCS nécessaire. La pose d'une sonde est aussi pratiquée pour connaître directement la pression intracrânienne (PIC). La PIC est physiologiquement entre 2 et 20 mmHg : au-delà de cette pression, on parle d'« hypertension intracrânienne » (HTIC).

Devant l'existence d'une hypertension intracrânienne la ponction lombaire est contre-indiquée car elle pourrait provoquer un engagement cérébral par création d'une dépression dans l'espace sous-arachnoïdien.

Notes et références

1. Garnier et Delamare, Dictionnaire illustré des termes de médecine, Paris, Maloine, 2004, 28^e éd., 1046 p. (ISBN 2-224-02784-2), p. 427
2. « Chapitre 17 : Ponction lombaire et analyse du liquide cérébrospinal | www.cen-neurologie.fr », sur www.cen-neurologie.fr (consulté le 10 octobre 2025)
3. « #8 item 299 : Hypertension intracrânienne - Campus de Neurochirurgie », sur campus.neurochirurgie.fr (consulté le 10 octobre 2025)
4. « Hypertension artérielle intracrânienne », sur Elsan (consulté le 10 octobre 2025)

Voir aussi

• Hydrocéphalie

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